Мой сайт

Главная » » Компьютерно-томографические находки у обследованных больных :: Склеродермия ауруы

07:16

Компьютерно-томографические находки у обследованных больных :: Склеродермия ауруы

Компьютерно-томографические находки у обследованных больных

Рисунок 14 – Спиральная КТ черепа аксиальная проекция (определяется

искривление перегородки носа, ассиметрия верхнечелюстных пазух)

Рисунок 15 – Спиральная КТ черепа аксиальная проекция (определяются множественные кисты в обеих верхнечелюстных пазухах)

Рисунок 16 – Спиральная КТ черепа коронарная проекция (кисты обеих верхнечелюстных пазух, шип носовой перегородки).

Рисунок 17 – Спиральная КТ черепа аксиальная проекция (определяются кисты в обеих верхнечелюстных пазухах, справа хорошо контурируется ножка кисты на латеральной стенке пазухи)

Рисунок 18 – Спиральная КТ черепа коронарная проекция (гипертрофия нижних носовых раковин).

Рисунок 19 – Спиральная КТ черепа аксиальная проекция (в правой верхнечелюстной пазухе определяется дополнительная костная перегородка, буллы обеих средних носовых раковин)

Рисунок 20 – Спиральная КТ черепа аксиальная проекция (определяется выраженная ассиметрия клиновидных пазух)

Комплексное лечение

Таблица 18 – Эффективность СИТ больных САР, (n=40)

Эффект от лечения

1 курс лечения

2 курс лечения

3 курс лечения

Отличный (5)

7 (17,5%)

10 (25%)

12 (30%)

Хороший (4)

14 (35%)

16 (40%)

17 (42,5%

Удовлетворительн. (3)

9 (22,5%)

8 (20%)

7 (17,5%)

Без изменений (2)

10 (25%)

6 (15%)

4 (10%)

Ухудшение (1)

-

-

-

Средний балл

3,45

3,75

3,92

У больных с САР средняя эффективность 3-летнего лечения аллергенами составила 3,7 балла. При САР пороги чувствительности слизистой оболочки носовой полости определяли по разведениям стандартных аллергенов. Чувствительность слизистой оболочки носа до лечения равнялась 10-6 разведению. После лечения сенсибилизация слизистой снизилась на 4 порядка (в 10000) и была равна 10-2 разведению аллергена. При этом степень падения специфической реактивности к концу курса СИТ высоко коррелировала с положительным коэффициентом корреляции r=+0,7 с клиническим эффектом лечения, прослеженным в период цветения.

Таблица 19 – Эффективность СИТ больных КАР, (n=40)

Эффект от лечения

1 курс лечения

2 курс лечения

3 курс лечения

Отличный (5)

6 (15%)

7 (17,5%)

8 (20%)

Хороший (4)

12 (30%)

11 (27,5%)

11 (27,5%)

Удовлетворительн. (3)

13 (32,5%)

14 (35%)

15 (37,5%)

Без изменений (2)

9 (22,5%)

8 (20%)

6 (15%)

Ухудшение (1)

-

-

-

Средний балл

3,37

3,42

3.52

При КАР порог чувствительности слизистой оболочки носовой полости до лечения в среднем равнялся 10-7 разведению. После лечения сенсибилизация слизистой снизилась на 2 порядка (в 100) и была равна 10-5 разведению аллергена. У больных с КАР средняя эффективность 3-летнего лечения аллергенами составила 3,43 балла.

Таблица 20 – Эффективность СИТ больных САР с сопутствующей ЛОР-патологией, (n=35)

Эффект от лечения

1 курс лечения

2 курс лечения

3 курс лечения

Отличный (5)

6 (17,1%)

5 (14,3%)

3 (8,6%)

Хороший (4)

12 (34,3%)

10 (28,6%)

8 (22,9%)

Удовлетворительн. (3)

10 (28,6%)

12 (34,3%)

13 (37,1%)

Без изменений (2)

7 (20%)

8 (22,8%)

11 (31,4%)

Ухудшение (1)

-

-

-

Средний балл

3,48

3,34

3,08

В 3-й группе больных эффективность СИТ после 3 курса была достоверно ниже по сравнению с первым и вторым курсом СИТ. Она дала меньшую эффективность после 3 курса СИТ, по-видимому это связано с тем, что сопутствующая АР патология со стороны ЛОР-органов утяжеляет течение АР, идет наложение или суммация клинических эффектов. Таким образом, у больных САР с сопутствующей ЛОР-патологией средняя эффективность 3-летнего лечения аллергенами составила 3,3 балла.

В 4-й группе после проведенного хирургического лечения больным проведена СИТ предсезонно трехкратно, которая дала наилучшие результаты. Результаты СИТ после хирургической коррекции выявленной сопутствующей патологии ЛОР-органов представлены в таблице 21.

Таблица 21 – Эффективность комплексного лечения больных КАР с сопутствующей ЛОР-патологией (СИТ после хирургического лечения), (n=40)

Эффект от лечения

1 курс лечения

2 курс лечения

3 курс лечения

Отличный (5)

12 (30%)

15 (37,5%)

21 (52,5%)

Хороший (4)

17 (42,5%)

19 (47,5%)

14 (35%)

Удовлетворительн. (3)

8 (20%)

5 (12,5%)

4 (10%)

Без изменений (2)

3 (7,5%)

1 (2,5%)

1 (2,5%)

Ухудшение (1)

-

-

-

Средний балл

3,95

4,2

4,38

Таким образом, наилучшие результаты получены в 4-й группе больных, которым СИТ проведена после хирургического лечения. У больных с КАР с сопутствующей ЛОР-патологией средняя эффективность 3-летнего лечения аллергенами после хирургического лечения выявленной патологии или аномалий составила 4,2 балла.

Лечение иглорефлексотерапией (ИРТ)

Для оценки уровня гиперреактивности слизистой оболочки носовой полости мы использовали эндоназальные провокационные пробы (ЭНПП) с «виновными» пыльцевыми аллергенами. У 15 больных аллергическим ринитом проводили назальную провокацию, используя максимальные концентрации экстрактов пыльцевых аллергенов после введения аллергена в носовую полость и определяли назальную обструкцию методом ПАРМ, а именно, вычислением такого динамического ее показателя, как суммарное сопротивление (СС). Из таблицы видно, что на фоне ИРТ уровень специфической реактивности по данным ЭНПП с использованием такого динамического показателя ПАРМ, как суммарное сопротивление (СС) снизился в среднем на 30 %.

Таблица 22 - Влияние ИРТ на показатель СС по результатам ЭНПП

Период обследования

Число обследованных, (n=15)

СС, Па/cм3/сек

P

До ИРТ

15

0,62 ± 0,11

(p
После ИРТ

15

0,18 ± 0,12*

(p

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало нормализующее влияние ИРТ на синдром специфической гиперреактивности слизистой оболочки носовой полости.

В данной группе больных хирургическое лечение проведено 20 пациентам. Показатели вентиляционной функции носа в 3 группе больных выглядели следующим образом: до хирургического лечения СОП составил 356 ± 79 cм3/сек (до анемизации) и 408 ± 48 cм3/сек (после анемизации). После хирургического лечения СОП возрос до 440 ± 34 cм3/сек (до анемизации) и 485 ± 66 cм3/сек (после анемизации)(p3/сек (до анемизации) и 0, 43 ± 0,28 Па/cм3/сек (после анемизации) до 0,32 ± 0,9 Па /cм3/сек (до анемизации) и 0,30 ± 0,9 Па/cм3/сек (после анемизации)(p
В 4-й группе больных КАР с сопутствующей ЛОР-патологией оперативные вмешательства на ЛОР-органах проведены 35 пациенту. У 12 больных с различными формами аллергического ринита была проведено исследование геометрии полости носа до и после операции. Из них 4 пациента с КАР с сопутствующим полипозным риносинуситом и 8 пациентов с САР. Сопутствующая ЛОР-патология у них выглядела следующим образом: 4 пациента с деформацией носовой перегородки и вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом по 2 пациента соответственно.

Таблица 23 – Характер оперативных вмешательств

Операция

САР

КАР

Кол-во

Удаление кисты в/ч пазухи

4

4

8

Щадящая подслизистая резекция перегородки носа

5

4

9

Вмешательства на нижних носовых раковинах

6

12

18

Гайморотомия

1

4

5

Полисинусотомия

-

3

3

Полипотомия носа

2

-

2

Полипотомия носа (повторно)

-

4

4

Тонзиллэктомия

1

2

3

Шунтирование барабанной полости

1

1

Антротомия

-

1

1

Антромастоидотомия

-

1

1

Всего

20

35

55

Таким образом, данные общеклинических, иммунологических, и цитологических исследований, функциональных исследований коррелировали с показателями эндоскопического осмотра и клиническими результатами лечения, что позволяет считать комплексный метод лечения с применением СИТ, ИРТ и хирургического лечения эффективным средством терапии.

Выводы:

1. Выявлена высокая распространенность при различных формах АР сопутствующей патологии со стороны ЛОР-органов. Заболевания со стороны носовой полости и околоносовых пазух составили: 91,31,6%; заболевания уха - 19,6 1,7%; заболевания со стороны глотки и гортани - 9,61,16%. При круглогодичной форме аллергического ринита этот показатель оказался выше-49,1%3,2%, чем при сезонной форме аллергического ринита, который составил-42,2% 5,4%.

2. Наличие сопутствующих хронических заболеваний усугубляет течение АР, что выражается в полисенсибилизации, появлении сегментоядерного нейтрофилеза (77,50,44%), увеличении концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (85,9±6,2%); изменении динамических показателей со стороны вентиляционной функции носа (p
3. Установлено, на основании разработанного вопросника, скарификационных проб, изучения содержания общего и специфического IgE, теста ППН, что в этиологической структуре различных форм АР с сопутствующими заболеваниями со стороны ЛОР-органов ведущее место занимают пыльца сложноцветных (37%), сенсибилизация к пыльце злаковых составила -23%, полыней - 17%; бытовая сенсибилизация (домашняя пыль, перо подушки) - 22%, грибковая - 8%, к эпидермису животных - 7%. При изучении титров специфических IgE было выявлено, что у всех обследованных в сыворотке крови присутствует специфический IgE на ингаляционные микст-аллергены.

4. У больных во всех исследуемых группах содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+ - лимфоцитов было в пределах нормы (незначительные изменения в количественном содержании оставались в пределах ошибки); концентрации IgM и IgG также варьировали в пределах нормы. В группе больных с различными формами АР с сопутствующими заболеваниями со стороны ЛОР-органов, однако, отмечалось незначительное снижение содержания IgA в сыворотке крови. Обнаружено значительное (более чем в 2 раза) повышение количества эозинофилов (10,01±0,38; p
5. Выявлено повышение концентрации IL-4, содержащегося в смывах с мазков-отпечатков у больных с сезонным (САР) и круглогодичным (КАР) формами АР. При САР содержание IL-4 в смывах составило в среднем 14,5 пг/мл (p
6. Разработанный метод цитологического исследования слизистой оболочки носовой полости методом полихромной окраски по Папаниколау позволяет выделить клеточные элементы, такие как эозинофилы, тучные клетки, в т.ч. в стадии дегрануляции, бокаловидные клетки, и является объективным методом подтверждения диагноза аллергического ринита.

7. Установлены динамические показатели дыхательной функции носа как суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) у больных АР с сопутствующими заболеваниями со стороны ЛОР-органов. При САР СОП составил: 356±79 и 408±48 до лечения (до и после анемизации соответственно) и 440± 34; 485± 66 (до и после анемизации ) после лечения, (cм3/сек; p3/сек (p3/сек (p3/сек до и после лечения (до и после анемизации)(p
8. Сопутствующая аллергическому риниту ЛОР-патология оказывает существенное влияние на показатели передней активной риноманометрии, при этом позволяет объектизировать оценку нарушений вентиляционной способности носа у данной категории больных, а также объективизировать интерпретацию результатов эндоназальных провокационных проб.

9. Установлена положительная корреляционная связь содержания ИЛ-4 в смывах с мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа с наличием в секрете носовой полости эозинофилов, бокаловидных клеток, тучных клеток, в том числе в стадии дегрануляции; с повышением общего и специфического IgE; и увеличением суммарного сопротивления носовых структур потоку воздуха с коэффициентом корреляции r=+(0,7 - 0,9).

10. Спиральная компьютерная томография на 19,2% повышает выявляемость сопутствующих заболеваний со стороны полости носа и околоносовых пазух при АР, которые не выявлены риноскопически и рентгенологически, не имели характерных для этого заболевания клинических проявлений и больные обращались к специалистам другого профиля.

11. Впервые предложен набор акупунктурных точек и дана оценка эффективности применения иглорефлексотерапии в профилактическом лечении сезонного аллергического ринита. Доказана высокая эффективность комплексного лечения больных с использованием биологически активных точек, специфической иммунотерапии (СИТ), а в случаях необходимости и хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Больным с САР и КАР, также больным с САР и КАР, с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов должно проводиться комплексное обследование (оториноларингологическое, специфическое аллергологическое, иммунологическое, включая исследование ИЛ-4 в сыворотке крови и в смывах с мазков отпечатков со слизистой носа, цитологическое, исследование дыхательной функции носа, компьютерно-томографическое, особенно в случаях, нуждающихся в оперативном лечении;

2. Следует отметить, что, учитывая прямую корреляцию показателей ИЛ-4 в сыворотке крови и в смывах с мазков-отпечатков со слизистой оболочки носовой полости при САР и КАР, можно рекомендовать для практического применения использовать только один из показателей. В частности, для дифференциального диагноза и предварительного подтверждения аллергического генеза ринитов можно использовать неинвазивный, физиологичный, достаточно информативный метод определения IL-4 в носовом секрете. Это позволит провести эффективный скрининг-отбор аллергобольных для дальнейшего проведения адекватного обследования, и соответственно, адекватного лечения.

3. Наряду с комплексным обследованием необходимо назначать комплексное лечение, включающее иглорефлексотерапиию, а по показаниям и хирургическое лечение, которое должно быть щадящим. Все оперативные вмешательства производить подслизисто, поднадкостнично.

4. При выборе тактики лечения необходимо учитывать корреляцию клинических данных с иммуннологическими, цитологическими, компьютерно-томографическими данными и данными исследования функции носового дыхания.

5. Предложенный комплексный метод лечения не трудоемкий, прост, сводит к минимуму прием дорогостоящих лекарственных средств, что, само по себе, актуально в настоящее время, и поэтому может быть широко применен как в стационарах, так и поликлиниках.

6. Врачам оториноларингологам необходимо работать в тесном контакте с аллергологами, иммунологами, рентгенологами, терапевтами.

Список опубликованных работ:

1 Кудайбергенова С.Ф., Дакиева К.Ж. Лечение аллергозов тагансорбентом // Организационные аспекты оказания неотложной помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях природного характера: матер. II Междунар.конф.- Алматы, 2001. - С. 92-93.

2 Кудайбергенова С.Ф., Акпеисова Р.Б. Длительное пребывание инородного тела (металлического наконечника от зонда) в носовой полости // Организационные аспекты оказания неотложной помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях природного характера: матер. II Междунар.конф.- Алматы, 2001. - С. 94-95.

3 Дакиева К.Ж., Кудайбергенова С.Ф. Лейкопенический тест у больных пищевой аллергией // Респ. информ.-аналит. газета "Лабораторная диагностика" № (12) 12. 2000. - С. 3.

4 Кудайбергенова С.Ф., Исмагулова Ф.Ш., Елюбаева Г.С. Оценка слуховой функции после радикальной операции на среднем ухе // Сб. науч. тр., посвященный 60-летию образования кафедры оториноларингологии КГМА и Междунар. году гор, Бишкек, 2002.- С. 74-75.

5 Исмагулова Ф.Ш., Быстрова Е.В., Кудайбергенова С.Ф. Проявления аллергических тубоотитов у детей и их лечение // Иновационные технологии в области диагностики, лечения и реабилитации в здравоохранении: сб. матер. III Междунар. науч.- практич. конф.- Алматы, 2003.- С. 21-22.

6 Кудайбергенова С.Ф., Дарыбаева А.Ж. К диагностике пищевой аллергии // Иновационные технологии в области диагностики, лечения и реабилитации в здравоохранении: сб. матер. III Междунар. науч.-практич. конф.- Алматы, 2003.- С. 22-24.

7 Кудайбергенова С.Ф., Жайсакова Д.Е., Джакупова Д.С., Кенжебекова А.Т. О характере микробной флоры слизистой оболочки глотки и полости носа при хроническом фарингите и хроническом рините // Вопросы морфологии и клиники: сб. науч. трудов КазНМУ. - Алматы, 2005. - С. 82-85.

8 Кудайбергенова С.Ф., Джакупова Д.С. Эффективность препарата синупрет при хроническом рините // Достижения и перспективы отечественной оториноларингологии: сб. науч. трудов КазНМУ. - Алматы, 2006. - С. 84-87.

9 Кудайбергенова С.Ф. Джакупова Д.С. Результаты лечения больных хроническим фарингитом препаратом Тонзиллгон // Достижения и перспективы отечественной оториноларингологии: сб. науч. трудов КазНМУ.- Алматы, 2006. - С. 87-89.

10 Кудайбергенова С.Ф., Баймолдаева Ж.К. О цитологической диагностике аллергических ринитов // Достижения и перспективы отечественной оториноларингологии: сб. науч. трудов КазНМУ. - Алматы, 2006. - С. 89-92.

11 Кудайбергенова С.Ф., Джакупова Д.С., Дарыбаева А.Ж. К диагностике аллергических ринитов // Матер. II Национального конгресса ринологов Казахстана и Междунар. конф. молодых оториноларингологов. - Шымкент, 2006. - С. 123-125.

12 Кудайбергенова С.Ф., Дарыбаева А.Ж., Абдиева К. Влияние препарата Носмин на симптомы аллергического ринита и эозинофилию назального секрета // Матер. II Национального конгресса ринологов Казахстана и Междунар. конф. молодых оториноларингологов. - Шымкент, 2006. - С. 125-127.

13 Жайсакова Д.Е., Жунисбекова Г.Б., Кудайбергенова С.Ф. Радиоволновой хирургический метод лечения вазомоторных и гипертрофических ринитов // Актуальные вопросы оториноларингологии: сб. науч. трудов. - Жалалабат, 2006. - С.112-114.

14 Кудайбергенова С.Ф., Дуйсебаева А.А. Оценка эффективности препарата виброцил при лечении аллергических ринитов // Фармацевтический бюллетень. – 2007. - № 3-4.- С. 24.

15 Кудайбергенова С.Ф., Жунисбекова Г.Б., Кулимбетов А.С. Роль компьютерной томографии при аллергическом рините // Астана медициналык журналы.- 2007. - № 2. - С. 140-142.

16 А.С. 56185 РК. Способ лечения сенсоневральной тугоухости./ С.Ф. Кудайбергенова, Е.В. Быстрова; зарегистр. в Гос. реестре изобретений РК 26.06.2008.

17 А.С. 56231 РК. Способ лечения сенсоневральной тугоухости./ Е.В. Быстрова, С.Ф. Кудайбергенова; зарегистр. в Гос. реестре изобретений РК 26.06.2008.

18 А.С. 60388 РК. Способ диагностики аллергического ринита. С.Ф. Кудайбергенова; У.М. Адильханова; зарегистр. в Гос. реестре изобретений РК 25.03.2009.

19 А.С. 60404 РК. Способ лечения аллергического ринита. С.Ф. Кудайбергенова; У.М. Адильханова; зарегистр. в Гос. реестре изобретений РК 25.03.2009.

20 Кудайбергенова С.Ф., Шортанбаев А.А. Аллергический ринит и сопутствующие заболевания со стороны ЛОР-органов в Рудном Алтае // Вестник оторинолар. – Москва, 2009. - № 5. - С.13-16.

21 Кудайбергенова С.Ф., Жайсакова Д.Е. Применение иглорефлексотерапии в лечении аллергических ринитов // Вестник оториноларингологии. - Москва, 2009. - № 6. - С. 71-73.

22 Кудайбергенова С.Ф. Интраназальные провокационные тесты в диагностике аллергических ринитов // Вопросы морфологии и клиники: сб. науч. тр. КазНМУ. - Алматы, 2009. - С. 240-242.

23 Кудайбергенова С.Ф. Скарификационные кожные пробы и уровни IgE при аллергических ринитах с сопутствующей патологией ЛОР-органов // Вопросы морфологии и клиники: сб. науч. тр. КазНМУ. - Алматы, 2009. - С. 243-245.

24 Кудайбергенова С.Ф. Информативность цитологического метода исследования при аллергических ринитах с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов // Вестник оторинолар. - Москва, 2010. - № 3. - С. 68-72.

25 Кудайбергенова С.Ф. Аллергические риниты // Учебно-методическое пособие.- Алматы.- 2007.- 70 с.

26 Кудайбергенова С.Ф., Байсалов Е.Ж., Шортанбаев А.А., Жайсакова Д.Е. Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний носовой полости и околоносовых пазух // Медицина , 2009. - № 10. - С.58-60.

27 Кудайбергенова С.Ф., А.А.Шортанбаев. Динамика клинико-иммунологических показателей при аллергических ринитах с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов // Междунар. журнал по иммунореабилитации: Тезисы докл. ХIV Междунар. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. -Тель-Авив, 2009. – Т. 11, № 1. – С.43.

28 Шортанбаев А.А., Жайсакова Д.Е., Кудайбергенова С.Ф. Состояние дыхательной функции носа у больных аллергическими ринитами с сопутствующей патологией ЛОР-органов // Междунар. журнал по иммунореабилитации: Тезисы докл. ХIV Междунар. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. -Тель-Авив, 2009. – Т. 11, № 1. – С.43.

29 Кудайбергенова С.Ф. Иммунологическая реактивность организма и клинико-рентгенологическая картина при аллергических ринитах с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов // Вестник оторинолар.-Москва, 2009. - № 6.- C.175-176. - Приложение (Всероссийский ЛОР-конгресс).

30 Кудайбергенова С.Ф. Клинико-иммунологические особенности сезонного аллергического ринита с сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов // КазYМУ хабаршысы.- 2010. - № 2.- С. 37-39.

31 Кудайбергенова С.Ф. Клинико-иммунологические особенности круглогодичного аллергического ринита (КАР) с сопутствующей ЛОР-патологией // Оториноларингология. Бас, мойын хирургиясы. - 2010.- № 1-2.- С. 38-41.

32 Кудайбергенова С.Ф. О классификации аллергического ринита // Здравоохранение Кыргызстана, 2009. - № 4.- С. 71-74.

33 Кудайбергенова С.Ф. О дыхательной функции носа // Здравоохранение Кыргызстана», 2009. - № 4.- С. 74-76.

34 Кудайбергенова С.Ф. Диагностическая ценность исследования уровней ИЛ-4 при аллергических ринитах // Здоровье и болезнь, 2009.- № 9.- С.103-105.

35 Шортанбаев А.А., Жайсакова Д.Е., Кудайбергенова С.Ф. Новое в объективной диагностике аллергических ринитов // Аллергология и иммунология: Тезисы докл. ХV Междунар. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Дубай, 2010, 16-21 апреля. – С.27.

36 Кудайбергенова С.Ф., Жайсакова Д.Е., Рамазанова Б.А., Ланкина М.В. Способ диагностики аллергического ринита: заявка № 5296 о выдаче инновац. патента РК на изобретение (№ гос. регистрации 2010 / 0332.1 от 30.03.2010).

37 Шортанбаев А.А., Жайсакова Д.Е., Кудайбергенова С.Ф., Шалаганова М.О. Комплексная терапия аллергического ринита с сопутствующей ЛОР-патологией // Цитокины и воспаление // Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и патологии: матер. Всероссийской науч. конф., Новосибирск. - 2010.-С. 1.

Тжырым

ЛОР-мшелері патологиясымен атар жретін аллергиялы ринитті емі жне диагностикасы

дайбергенова Суле Фазылызы

14.00.36 - аллергология жне иммунология

14.00.04 – ла, тама жне мрын �%B-30-90|�� :: �� http://assay.clan.su/news/gemoproj_gemorroj_vyzyvaet_zapor/2013-12-30-13|��p��: :: �� http://imentim.3dn.ru/news/gemorroj_ili_ne_stoit_panikovat_gemorroj_novorozhdennykh/2013-12-30-13|�� ? :: �� http://astionamen.do.am/news/ofloka_oflokain_gemorroj/2013-12-30-12|�� :: �� http://whislood.clan.su/news/massazh_pri_gemorroe_gemorroj_lechenie_massazh/2013-12-30-11|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/ajurvedicheskie_metody_pri_gemorroe_gemorroj_ajurveda/2013-12-30-13|�� :: �� http://fclut.clan.su/news/gemorroj_gemorroj_ehktomija/2013-12-30-13|�� :: �� http://almor.ucoz.com/news/tabletki_ehskuzan_20_ehffektivnoe_sredstvo_dlja_profilaktiki_i_lechenija_zabolevanij_ven_gemorroj_ehskuzan/2013-12-30-12|�� 20 � �� :: �� http://cithe.my1.ru/news/tekst_pesni_gemorroj_v_shtany/2013-12-30-91|�� :: �� http://lielit.do.am/news/ketorol_instrukcija_primenenie_protivopokazanija_ketorol_gemorroj/2013-12-30-12|�� , ��, �� :: �� http://straced.ucoz.com/news/maz_ot_gemorroja_momentalno_obezbolivaet_i_ustranjaet_zud_gemorroj_zud_maz/2013-12-30-13|�� , �� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/differencirovann_khronicheskij_gemorroj_2_stepeni/2013-12-30-91|�� :: �� 2 �� http://assay.clan.su/news/grib_chaga_gemorroj_gribok/2013-12-30-14|�� :: �� http://whislood.clan.su/news/ehnergija_tibeta_gemorroj_ehnergija/2013-12-30-12|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/gemorroj_trombo_ass_gemorroj/2013-12-30-14|�� :: �� http://astionamen.do.am/news/lechenie_gemorroja_gemorroj_dehnas/2013-12-30-13|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/gemorroj_gemorroj_slovar/2013-12-30-14|�� :: �� http://almor.ucoz.com/news/gemorroj_3_stadii_nuzhna_li_operacija_surgitron_gemorroj_otzyvy/2013-12-30-13|�� 3 ��, �� ? :: �� http://fclut.clan.su/news/lechenie_gemorroja_urinoj_kak_lechit_gemorroj_urinoj/2013-12-30-14|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/mudry_gemorroj_metafizika/2013-12-30-92|�� :: �� http://preortiour.tumblr.com/post/71619051109|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/chto_nelzja_est_pri_gemorroe_gemorroj_chto_mozhno_i_chto_nelzja/2013-12-30-92|�� :: �� http://straced.ucoz.com/news/gemorroj_otsrochka_ot_armii_gemorroj_otsrochka_armii/2013-12-30-14|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/kak_ezdit_na_velosipede_pri_gemorroe_gemorroj_velosipedistov/2013-12-30-15|�� :: �� http://astionamen.do.am/news/boli_pri_gemorroe_pojavljajutsja_ne_vsegda_gemorroj_bolit_postojanno/2013-12-30-14|�� - �� :: �� http://lielit.do.am/news/profilaktika_gemorroja_gemorroj_frukty/2013-12-30-13|�� :: �� http://assay.clan.su/news/v_armiju_gemorroj_2_stepeni_armija/2013-12-30-15|� �� :: �� 2 �� http://whislood.clan.su/news/kak_snjat_obostrenie_pri_gemorroe_gemorroj_snjat_otek/2013-12-30-13|�� ? :: �� http://jectumus.clan.su/news/kak_zavarivat_khmel_gemorroj_shishki_khmelja/2013-12-30-15|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/svechi_ot_gemorroja_gemorroj_khoroshie_svechi/2013-12-30-16|�� :: �� http://fclut.clan.su/news/meditacija_sosredotochenie_meditacija_gemorroj/2013-12-30-15|�� -�� :: �� http://straced.ucoz.com/news/kogda_polzueshsja_svechami_ot_gemoroja_vsegda_shhipit_gemorroj_shhipit/2013-12-30-15|�� :: �� http://almor.ucoz.com/news/gemorroj_amrita_gemorroj/2013-12-30-14|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/dieta_gemorroj_dieta_griby/2013-12-30-93|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/gemorroj_bez_boli_byvaet_gemorroj_bez_boli/2013-12-30-93|�� :: �� http://astionamen.do.am/news/gemorroj_gemorroj_risunki/2013-12-30-15|�� :: �� http://assay.clan.su/news/kvartet_solej_dlja_vanny_dead_sea_bath_salts_gemorroj_doktor_nona/2013-12-30-16|�� (dead sea bath salts) :: �� http://jectumus.clan.su/news/gemorroj_pri_beremennosti_kak_lechit_gemorroj_pri_beremennosti_otvety/2013-12-30-16|�� :: �� http://mestrediat.tumblr.com/post/71623998243|�� :: �� http://whislood.clan.su/news/zanjatija_sportom_i_gemorroj_gemorroj_pri_zanjatii_sportom/2013-12-30-14|�� :: �� http://lielit.do.am/news/gomeopatija_gemorro_gemorroj_toshnota/2013-12-30-14|�� :: �� http://fclut.clan.su/news/sredstva_d_lechenija_gemorroja_sagmel_relif_advans_gemorroj_relif/2013-12-30-16|�� /�� SAGMEL �� :: �� http://straced.ucoz.com/news/chto_delat_esli_gemorroj_zamuchil_gemorroj_zamuchil/2013-12-30-16|�� , �� ? :: �� http://mosid.ucoz.ru/news/gemorroj_mukanov_gemorroj/2013-12-30-140|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/gemorroj_gemorroj_sam_mozhet_projti/2013-12-30-17|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/gemorroj_khlorgeksidin_gemorroj/2013-12-30-94|�� :: �� http://almor.ucoz.com/news/profilaktika_gemorroja_pri_beremennosti_gemorroj_vo_vremja_beremennosti_profilaktika/2013-12-30-15|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/lechenie_gemorroja_gemorroj_slabost/2013-12-30-94|�� :: �� http://astionamen.do.am/news/proktologija_gemorroj_podgotovka_k_osmotru/2013-12-30-16|�� :: �� http://assay.clan.su/news/mozhno_li_kachatsja_pri_skolioze_vtoroj_stepeni_gemorroj_turnik/2013-12-30-17|�� ? :: �� http://whislood.clan.su/news/ehtot_zlopoluchnyj_gemorroj_gemorroj_chto_ehto/2013-12-30-15|�� :: �� http://lielit.do.am/news/posle_operacii_po_udaleniju_gemorroja_gemorroj_khirurgija/2013-12-30-15|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/kak_mozhno_izbavitsja_ot_gemorroja_snjat_bol_ot_neggo_zhe_gemorroj_kak_izbavitsja_ot_boli/2013-12-30-17|�� ?�� ? :: �� http://straced.ucoz.com/news/varikoznaja_bolezn_i_gemorroj_profilaktika_recidivov_gemorroj_recidiv/2013-12-30-17|�� : �� :: �� http://mwasiscut.ucoz.ru/news/zud_v_zadnem_prokhode_gemorroj_ochen_cheshetsja/2013-12-30-140|�� : :: �� http://imentim.3dn.ru/news/ehffektivnoe_lechenie_gemorroja_gemorroj_tochechnyj_massazh/2013-12-30-18|�� :: �� http://fclut.clan.su/news/sredstva_ot_gemorroja_lechenie_gemorroja_svechi/2013-12-30-17|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/konservativnoe_lechenie_gemorroj_konservativnoe_lechenie/2013-12-30-95|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/metiluracilovye_svechi_gemorroj_metiluracilovye_svechi/2013-12-30-95|�� :: �� http://astionamen.do.am/news/lechenie_gemorroja_bez_boli_gemorroj_kurs_lechenija/2013-12-30-17|�� ! :: �� http://almor.ucoz.com/news/gemorroj_sbor_trav_dlja_prijoma_vnutr_gemorroj_travjanoj_sbor/2013-12-30-16|�� (�� ) :: �� http://jectumus.clan.su/news/devochki_rozhavshie_sorri_s_gemorroem_pomogite_pozhalujsta_opredelitsja_gemorroj_pri_beremennosti_3/2013-12-30-18|��, �� ....� �� , ��, ��!!!!!! :: �� 38 �� http://lielit.do.am/news/sustavnaja_gimnastika_doktora_bubnovskogo_bubnovskij_gemorroj/2013-12-30-16|�� :: �� http://anduchipwou.tumblr.com/post/71630616886|�� 7 :: �� http://whislood.clan.su/news/gemorroj_gemorroj_polnostju_izlechim/2013-12-30-16|�� :: �� http://assay.clan.su/news/priznaki_gemorroja_gemorroj_cvet_krovi/2013-12-30-18|�� :: �� http://straced.ucoz.com/news/kakoj_byvaet_gemorroj_i_kakimim_simptomami_projavljajutsja_ego_stadii_gemorroj_ego_projavlenija/2013-12-30-18|�� ? :: �� http://himennopon.tumblr.com/post/71633106932|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/analnaja_treshhina_gemorroj_pered_mesjachnymi/2013-12-30-96|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/zhelchegonnye_tykveol_gemorroj/2013-12-30-19|�� :: �� http://fclut.clan.su/news/gemorroj_gemorroj_palpacija/2013-12-30-18|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/tanec_zhivota_dlja_zdorovja_gemorroj_tancy/2013-12-30-96|�� :: �� http://astionamen.do.am/news/lechit_gemorroj_gemorroj_zagovory/2013-12-30-18|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/on_klinik_irkutsk_gemorroj_izlechim_gemorroj_izlechim_ili_net/2013-12-30-19|�� : �� ! :: �� http://lielit.do.am/news/vse_o_gemorroe_gemorroj_sinjaja_shishka/2013-12-30-17|�� :: �� http://assay.clan.su/news/pochemu_voznikaet_gemorroj_gemorroj_infekcionnoe_zabolevanie/2013-12-30-19|�� ? :: �� http://almor.ucoz.com/news/gemorroj_u_pozhilykh_pacientov_v_chem_osobennosti_diagnostiki_gemorroj_u_pozhilykh_ljudej/2013-12-30-17|�� ? :: �� http://whislood.clan.su/news/kak_lechit_gemorroj_gemorroj_polnostju_izlechim/2013-12-30-17|�� :: �� http://straced.ucoz.com/news/lechenija_gemorroja_bez_operacii_gemorroj_soda/2013-12-30-19|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/svechi_ot_gemorroja_otzyvy_gemorroj_svechi_relif_m/2013-12-30-97|�� . �� :: �� -� http://fclut.clan.su/news/posterizan_lechenie_gemorroja_svechi_posterizan/2013-12-30-19|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/gemorroidehktomija_metody_gemorroj_khod_operacii/2013-12-30-20|�� - �� :: �� http://almor.ucoz.com/news/zhizn_bez_gemorroja_trombo_ass_gemorroj/2013-12-30-18|�� :: �� http://lielit.do.am/news/gemorroj_lechenie_narodnymi_metodami_gemorroj_lechenie_narodnymi_sredstvami/2013-12-30-18|��, �� :: �� http://jectumus.clan.su/news/otvety_gemorroj_jazvochki/2013-12-30-20|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/zapushhennyj_gemorroj_privodit_k_raku_rak_gemorroj_privodit_k_raku/2013-12-30-97|�� - �� :: �� http://whislood.clan.su/news/gemorroj_pri_beremennosti_gemorroj_pri_beremennosti/2013-12-30-18|�� :: �� http://assay.clan.su/news/kak_lechit_gemorroj_kak_vylechit_gemorroj_pri_gv/2013-12-30-20|�� ? :: �� http://astionamen.do.am/news/kak_vylechit_gemorroj_gemorroj_ehto_ne_strashno/2013-12-30-19|�� :: �� http://straced.ucoz.com/news/relif_pri_beremennosti_gemorroj_u_beremennykh_relif/2013-12-30-20|�� :: �� http://cithe.my1.ru/news/shest_tipov_ofisnykh_boleznej_chego_osteregatsja_i_kak_protivostojat_gemorroj_doktor_maksimov/2013-12-30-98|�� : �� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/gemorroj_gemorroj_u_beremennykh_lechenie/2013-12-30-21|�� :: �� http://lielit.do.am/news/vopros_otvet_gemorroj_vlijaet_na_mesjachnye/2013-12-30-19|��-�� :: �� http://fclut.clan.su/news/lechenie_gemorroja_pri_beremennosti_gemorroj_na_rannikh_stadijakh_beremennosti/2013-12-30-20|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/e_lechenie_gemorroja_gemorroj_4_j_stepeni/2013-12-30-21|� �� :: �� 4-� �� http://astionamen.do.am/news/lechenie_gemorroja_syrym_kartofelem_v_domashnikh_uslovijakh_gemorroj_kak_lechit_doma/2013-12-30-20|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/gemorroj_gemorroj_nederzhanie_gazov/2013-12-30-98|�� :: �� http://almor.ucoz.com/news/ukoly_pri_gemorroe_gemorroj_ukoly/2013-12-30-19|�� :: �� http://whislood.clan.su/news/konsultacija_gemorroj_ginekolog/2013-12-30-19|�� :: �� http://assay.clan.su/news/kak_obezbolit_gemorroj_gemorroj_obezbolit/2013-12-30-21|�� ? :: �� http://cithe.my1.ru/news/surgitron_surgitron_gemorroj_otzyvy/2013-12-30-99|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/15med_ru_medicinskij_portal_rso_alanija_vladikavkaz_uspokoit_gemorroj/2013-12-30-22|15med.ru :: �� - �� :: �� :: �� http://straced.ucoz.com/news/lechenie_gemorroja_narodnym_sredstvom_mumijo_gemorroj_mumie/2013-12-30-21|�� :: �� http://romplaykine.tumblr.com/post/71654438557|�� :: �� http://fclut.clan.su/news/neinfekcionnye_zabolevanija_sobak_gemorroj_kishechnaja_neprokhodimost/2013-12-30-21|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/vosstanovlenie_gemorroj_pri_beremennosti_i_posle_rodov/2013-12-30-22|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/proktosedil_gemorroj_maz_proktosedil/2013-12-30-99|�� :: �� http://assay.clan.su/news/kirkazon_lomonosovidnyj_kirkazon_gemorroj/2013-12-30-22|�� - :: �� http://lielit.do.am/news/fizioterapija_i_sanatorno_kurortnoe_lechenie_gemorroja_gemorroj_fizioterapija/2013-12-30-20|�� -�� :: �� http://whislood.clan.su/news/byvaet_li_gemorroj_u_detej_gemorroj_grudnichka/2013-12-30-20|�� ? :: �� http://astionamen.do.am/news/vtoroj_trimestr_gemorroj_molochnica_plokhoj_son_i_zud_gemorroj_zud_zhzhenie/2013-12-30-21|�� : ��, ��, �� :: �� http://almor.ucoz.com/news/lechenie_gemorroja_gemorroj_lechenie_glinoj/2013-12-30-20|�� :: �� http://straced.ucoz.com/news/dostal_menja_gemorroj_ja_uzhe_khronikom_sebja_oshhushhaju_kazhdyj_god_obrashhajus_k_proktologu_che_delat_gemorroj_d/2013-12-30-22|�� ! � �� - �� . �� ? :: �� http://fclut.clan.su/news/obshhaja_rasprostranennost_gemorroja_gemorroj_rasprostranennost/2013-12-30-22|�� :: �� http://imentim.3dn.ru/news/zabolevanija_prjamoj_kishki_gemorroj_treshhiny_polipy_vypadenija_paraproktity_gemorroj_spisok_literatury/2013-12-31-23|�� (��, ��, ��, ��, ��). :: �� http://cithe.my1.ru/news/mozhno_li_gemorroj_banja/2013-12-31-100|�� :: �� http://onhave.ucoz.ru/news/lechenie_gemorroja_ogurcom_gemorroj_lechit_ogurcom/2013-12-31-100|�� :: �� http://jectumus.clan.su/news/lechenie_gemorroja_lukom_gemorroj_luk/2013-12-31-23|�� :: �� http://whislood.clan.su/news/lichnaja_problema_gemorroj_pered_mesjachnymi/2013-12-31-21|�� :: �� http://lielit.do.am/news/ehnterosgel_pri_beremennosti_ehnterosgel_