По словам Dr. Ivan Foeldvari[1], ювенильная системная склеродермия является одним из наиболее серьезных ревматологических заболеваний, которые диагностируют у детей и подростков. Характерные признаки этого сложного заболевания — фиброз кожи, подкожных тканей, внутренних органов, а также патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем. Он заявил, что многие симптомы заболевания у детей напоминают коллагеноз у взрослых, однако существуют явные отличия в проявлениях заболевания и лечении детей, и поэтому выводы, которые были сделаны при лечении взрослых, не всегда могут применяться и в отношении пациентов детского возраста.
Dr. Foeldvari рассматривает некоторые отличия в заболевании у взрослых и детей, а также рассказывает о наиболее важных решениях в диагностике и лечении данного заболевания у детей.
— Назовите клинические проявления системной склеродермии у детей, и чем они отличаются при данном заболевании у взрослых?
Dr. Foeldvari: В настоящее время мы располагаем только данными ретроспективных исследований в отношении проявлений системной склеродермии у подростков, поскольку случаев развития этого заболевания у детей сравнительно мало [приблизительно 3% от всех случаев диагностированной системной склеродермии]. Основываясь на результатах двух крупных баз данных — в одной было 153 пациентов (Arthritis Rheum. 2006;54: 3971-8), а в другой — 135 (Rheumatology 2000;39: 556-9) — соотношение детей женского и мужского пола варьировало от 2,8:1 к 3,6:1, и эти показатели значительно отличаются от показателей взрослых, в которых было явно выражено преобладающее количество женщин. Если же говорить о распределении пациентов с системной склеродермией по подгруппам, то согласно классификации LeRoy (J. Rheumatol. 1988;15:202-5) приблизительно в 90% случаев развития данного заболевания у подростков были смешанные симптомы, несмотря на то, что это заболевание в чистом виде редко развивается у детей. На самом же деле в 153 случаях в рамках исследования только у одного пациента зарегистрировали синдром CREST[2] (кальциноз, феномен Рейно, дискинезия пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия), что соответствует низкой частоте развития заболевания в подгруппе популяции. Напротив, приблизительно у 40% пациентов в когорте взрослых зарегистрировали смешанные симптомы, тогда как синдром CREST наблюдался достаточно часто.
— Критерии какой классификации используются при данном заболевании у детей?
Dr. Foeldvari: До 2007 г. для ювенильной системной склеродермии не существовало никакой отдельной классификации. Пациентов с этим заболеванием предварительно классифицировали по критериям Американского общества ревматологов (American College of Rheumatology — ACR), а позднее — по критериям LeRoy. Ни один из этих критериев больше не был подтвержден в проспективных исследованиях для применения у детей. В 2007 г. новая временная система классификации ювенильной системной склеродермии была первой системой, предназначенной именно для больных детского возраста (Arthritis Rheum. 2007;57:203-12). Ее одобрили Европейское общество детских ревматологов (Pediatric Rheumatology European Society — PReS), ACR и Европейская лига по проблемам ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR).
Данная классификация отличается от критериев классификации для взрослых, которая была введена в 1980 г., и включает наличие одного главного критерия (а именно, симметричное уплотнение кожи над пястно-фаланговыми или
плюсне-фаланговыми суставами) либо двух или более вспомогательных критериев (в том числе склеродактилию, ямочкообразные рубцы или истончение мягких тканей кончиков пальцев, кистей и/или стоп, а также двусторонний базальный фиброз легких). А согласно недавно предложенным критериям для детей пациент должен соответствовать одному главному и двум вспомогательным критериям, а его возраст, когда начала развиваться болезнь, должен быть менее 16 лет. Главным критерием является склероз/уплотнение кожи. Вспомогательные критерии представлены данными, которые перечислены и описаны в классификации, и касаются развития склеродермии в определенных органах и/или данных серологических исследований. Эти критерии должны быть одобрены в рамках проспективных исследований, что является целью проспективного проекта под названием «Исходная когорта пациентов с ювенильной системной склеродермией» (“Inception Cohort for Juvenile Systemic Sclerosis”; см. www.juvenile-scleroderma.com).
Прогнозируемым преимуществом критериев для подростков является то, что данная классификация может быть создана на основе не только данных исследований легких, но и других органов, вовлекаемых в патологический процесс, или титра антител, что позволит диагностировать у пациентов болезнь на ранних стадиях.
RN: Какие наиболее важные факторы учитываются при постановке диагноза?
Dr. Foeldvari: Феномен Рейно — один из первых симптомов у 75% больных детей на момент установления диагноза. Склеродактилия — еще один важный симптом на ранней стадии развития заболевания, но он проявляется приблизительно лишь у 37% пациентов. Нарушения микроциркуляции также часто проявляются, однако капилляроскопия не оценивается в проспективных исследованиях у пациентов с ювенильной системной склеродермией. Проблемой проведения капилляроскопии у детей являются изменения капилляров, которые протекают иначе в сравнении со взрослыми.
Что касается данных лабораторных анализов, не существует специфичных антител, благодаря которым можно было бы подтвердить диагноз у детей, однако по причине того, что у большинства детей, антитело Scl70 (по появлению которого можно предположить прогрессирующую системную склеродермиюрогрессирующую системную о бы подтноз у детей, однако по причине того, что большинство детей ) выявляют у детей чаще, чем у взрослых, что составляет приблизительно 34% случая. Антицентромерные антитела выявляют у 0–7% пациентов детского возраста, а скорость оседания эритроцитов и концентрацию в крови С-реактивного белка, как было обнаружено, повышаются у 38% и 13% пациентов соответственно.
RN: Специфические биомаркеры уже определены?
Dr. Foeldvari: Биомаркеры заболевания или поражения органов вызывают все больший интерес, поскольку они позволяют нам устанавливать диагноз либо влиять на течение заболевания неинвазивными методами. В настоящее время изучается возможность применения антитела KL6 в качестве маркера сыворотки крови при интерстициальном легочном процессе у детей с ювенильной системной склеродермией, также как и прогностическое значение натрийуретического пептида типа B у детей с легочной гипертензией. Для оценки степени поражения сердечной и почечной систем, а также ЦНС применяются те же методы, что и у взрослых.
RN: Существуют ли параметры, специфичные для детей, при мониторинге больных?
Dr. Foeldvari: Предложенный протокол основан на результатах больных взрослого возраста. Однако, как было отмечено, показатели исходов у взрослых, большей частью, не подтверждены у детей, и таким образом, могут применяться только частично. Например, нет точных нормативных показателей для 6-минутного теста с ходьбой у детей, а это один из главных параметров у больных взрослого возраста с легочной гипертензией. Важна оценка внутренних органов.
RN: Какие существуют методы лечения?
Dr. Foeldvari: До сегоднешнего дня не проводилось каких-либо контрольных исследований в отношении лечения пациентов с ювенильной системной склеродермией, поэтому все методы лечения основываются на результатах, полученных у взрослых. У нас есть несколько серий случаев заболевания у детей, в которых изучалась эффективность методов лечения у взрослых. Недавно EULAR опубликовала руководство (Ann. Rheum. Dis. 2009;68:620-8), однако многие лекарственные средства, которые используются у больных взрослого возраста, не применяли у детей, и соответственно, дозировка и реакция на лечение неизвестны. Использование незарегистрированных лекарственных средств в такой ситуации в лечении детей вызывает серьезное беспокойство. К примеру, у нас имеются данные по дозировке лекарственного средства у детей для нового антагониста эндотелиновых рецепторов, бозентана (bosentan), при легочной гипертензии, однако исследование дозирования бозентана не проводилось у детей с ювенильной системной склеродермией. До тех пор, пока у нас не появится больше данных, мы настоятельно рекомендуем клиницистам применять с осторожностью незарегистрированные лекарственные средства, которые одобрены для применения у взрослых.
[1]Dr. Foeldvari является главой Гамбургского центра ревматологии детей и подростков, Германия, (Hamburg (Germany) Center for Child and Adolescent Rheumatology), а также членом комиссии экспертов для таких компаний как Abbott, Bristol-Myers Squibb, Essex Pharma GmbH, Roche, and Wyeth.
[2]CREST (calcinosis, Raynaud phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, and telangiectasia) syndrome
