Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, ССД) :: Системный склероз склеродермия

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, ССД)

Системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим фиброзом, распространенными вазоспастическими нарушениями и характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.
Распространенность ССД составляет 2,7-12 человек на 1 млн населения. В группе диффузных болезней соединительной ткани по частоте занимает второе место после СКВ. В последние десятилетия отмечается учащение случаев ССД. Женщины болеют в 5-6 раз чаще мужчин. ССД заболевают в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет.

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.
Этиология болезни до настоящего времени не установлена. Обсуждается роль вирусов, особенно ретровирусов и герпес-вирусов. Однако более реально, что ССД - это многокомпонентная проблема, основу которой составляет взаимодействие внешнесредовых факторов с генетически обусловленной предрасположенностью к заболеванию (Н.Г.Гусева, 1993).
В качестве фона, провоцирующего начало заболевания, могут быть вирусные инфекции, переохлаждение, контакт с химическими веществами, вибрация, травмы, стрессовые ситуации, роды и аборты, климакс, вакцинация и др.
Генетический фактор в патогенезе ССД общепризнан. Предполагается мультифакториальный тип наследования. Характерна большая частота хромосомных аномалий, что включает хромосомный и хроматидный тип аберраций, увеличение гиперплоидных клеток и эндомитозов. Хотя эти изменения не являются специфичными для ССД, однако больные с большой частотой подобных аномалий имеют худший прогноз.
Доказано участие в развитии ССД иммунных механизмов. При этом выявляется широкий спектр разнообразных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, которые при интегративной оценке расцениваются как состояние отчетливой иммунодепрессии.
Центральное место в патогенезе ССД занимают процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования. Свойственные заболеванию индуративные изменения обусловлены повышением биосинтеза коллагена фибробластами и усилением процессов неофибриллогенеза.
Важнейшим звеном патогенеза является наблюдаемая при ССД пролиферация и деструкция эндотелия, утолщение и гиперплазия интимы, фибриноидные изменения и склероз сосудистой стенки, сужение просвета мелких сосудов, нарушения микроциркуляции, увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов, микротромбозы.
Соединительнотканные (фиброзные) и микроциркуляторныенарушения при ССД развиваются относительно самостоятельно, усугубляя друг друга. Образующийся порочный круг патологических реакций составляет основу прогрессирования и хронизации ССД.

КЛИНИКА.
Начало ССД чаще постепенное, незаметное для больного. Редко встречается острое начало патологического процесса. На ранних стадиях заболевание чаще проявляется кожным синдромом, вазоспастическими нарушениями (синдром Рейно) и суставным синдромом. Причем у разных больных последовательность клинической манифестации этих проявлений может быть разной. У одного больного ССД начинается с синдрома Рейно, у другого - с кожного, а у третьего - с суставного синдрома.
Кожные изменения при ССД разнообразны как по своим клиническим проявлениям, так и по распространенности. В типичных случаях склеродермическое поражение кожи проходит 3 стадии: плотного отека, индурации и атрофии. Патологический процесс у абсолютного большинства больных начинается с кистей, где возникает плотный безболезненный отек, локализующийся симметрично. После кистей рук поражается кожа лица.
Плотный отек кожи удерживается в течение нескольких месяцев или лет, в зависимости от характера течения заболевания, и постепенно переходит в индуративную фазу. Кожа становится плотной, в складку не берется, появляется ее гиперпигментация. Последняя может носить диффузный или очаговый характер. По мере прогрессирования процесса развивается присущая больным ССД маскообразность лица с плотной натянутой кожей, тестообразными морщинами вокруг рта, исгончением губ, носа, ограничением открывания рта, склерозированием век (“лик иконы”). Индурация кожи может приобретать распространенный характер и тогда, кроме рук и лица, процесс захватывает ноги, грудь, живот, спину. Больные испытывают ощущение, как будто они в “панцире”. При длительном, хроническом течении ССД стадия индурации может сменяться атрофией кожи. Она вновь становится подвижной, легко берется в складку, напоминает вид папиросной бумаги.
Характерный признак хронического течения ССД - наличие телеангиэктазий. Они локализуются преимущественно на лице, груди, спине, конечностях и обусловлены расширением капиллярных петель и венул.
ССД наиболее свойственны вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно, который имеется у абсолютного большинства больных. Синдром Рейно проявляется вазоспастическими кризами: повелением, сменяющимся цианозом, чувством онемения пальцев рук, реже - ног, которые возникают при воздействии холода, при волнениях или без видимой причины.
Подобные вазомоторные нарушения могут отмечаться также на лице, чаще в области носа, подбородка, языка, что клинически проявляется онемением части лица, носа или языка. Больные ССД и вне приступа синдрома Рейно отмечают повышенную чувствительность к холоду, зябкость рук и ног, онемение пальцев рук без изменения их внешнего вида. У ряда больных отмечается генерализованный характер вазоспастических нарушений. Кроме синдрома Рейно возможно появление сжимающих болей в сердце, чувства нехватки воздуха, головокружения или головной боли, обморочных состояний, повышения артериального давления, ухудшения зрения. Эта симптоматика связана с поражением сосудов сердца, легких, мозга, почек и других органов.
Синдром Рейно способствует развитию стойкого цианоза рук и хронической аноксии тканей. На этом фоне на кончиках пальцев появляются длительно незаживающие, симметрично расположенные изъязвления, напоминающие укус крысы (симптом “укуса крысы”). Иногда трофические язвочки появляются в области костных выступов над суставами. Прогрессирование сосудистых нарушений может приводить к развитию сухой гангрены в области ногтевых фаланг пальцев рук и ног.
Поражение суставов нередко бывает одним из первых клинических проявлений ССД, уступая по частоте лишь синдрому Рейно. Суставной синдром встречается у 90-95 % больных. Характерны 3 варианта вовлечения суставов в патологический процесс: 1) полиартралгия; 2) полиартрит; 3) псевдоартрит. Выраженность суставного синдрома может варьировать от незначительных болей в суставах до выраженного полиартрита и тяжелых деформаций. Чаще в процесс вовлекаются суставы кистей. При псевдоартрите развивается деформация суставов кистей за счет преимущественно фиброзно-склеротических изменений в периартикулярных тканях. Рентгенологических изменений собственно суставов при этом не выявляется. Полиартрит при ССД чаще протекает с преобладанием фиброзно-индуративных изменений.
При ССД часты миалгии, слабость и постепенно нарастающая атрофия мышц. Последняя развивается вследствие фиброзирующего интерстициального миозита с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышечных волокон.
Поражение костной системы при ССД связано с преимущественно сосудисто-трофическими нарушениями. Наиболее характерен остеолиз ногтевых фаланг. Возможно рассасывание также средних и основных фаланг с образованием секвестров или полным исчезновением костной ткани. Наиболее типичной локализацией данного процесса являются кости кистей.
Кальциноз (синдром Тибьержа - Вейссенбаха) - характерный признак ССД. Кальциевые отложения обычно располагаются в коже или под кожей и локализуются преимущественно в кистях, предплечьях, в области локтевых и коленных суставов, нередко по ходу фасций и сухожилий. В случаях поверхностного расположения очаги кальциноза могут вскрываться, выделяя белую крошковатую массу. Кальциноз тканей обычно появляется незаметно в развернутую стадию болезни. По химическому составу эти массы состоят главным образом из гидроксиаппатитов.
В патологический процесс при ССД могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта, но наиболее часто поражается пищевод. В качестве наиболее частой является дисфагия, которая может быть периодической и лишь при глотании сухой, твердой пищи, или более постоянной, что затрудняет глотание любой пищи, вызывает неприятные ощущения за грудиной во время еды (“кол” за грудиной). Нередко больных беспокоят изжога, отрыжка воздухом-симптомы, указывающие на недостаточность кардии. Рентгенологически у больных ССД определяются расширение просвета пищевода, замедление пассажа бария в горизонтальном положении, длительное несмыкание стенок пищевода, что соответствует симптому “стеклянной трубки”.
Поражение кишечника проявляется неустойчивостью стула, метеоризмом, болями в животе. В случае преимущественного поражения тонкого кишечника развивается синдром нарушенного всасывания (спрупсдобный синдром).
Для ССД характерно развитие пневмосклероза и пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, наличие спаечного процесса и утолщения плевры. Клинически легочный синдром проявляется одышкой, болями в грудной клетке, сухим кашлем, изредка - кровохарканьем.
Поражение сердца проявляется одышкой при незначительной физической нагрузке, тахикардией, глухостью сердечных тонов, нарушениями ритма и проводимости. Изменения в сердце в большей степени касаются миокарда, в котором развивается обширное фиброзирование. В болезненный процесс могут вовлекаться все оболочки сердца. В случаях развития диффузного или крупноочагового кардиосклероза появляется кардиомегалия. Сердечная недостаточность отмечается в последней фазе заболевания, чаще появляется правожелудочковая недостаточность. Сердечная недостаточность у больных ССД плохо поддается лечению.
На ЭКГ можно обнаружить нарушения внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости, нарушения ритма, резкое снижение вольтажа. Блокады имеют тенденцию к прогрессированию. Крупноочаговый фиброз миокарда может вызывать изменения на ЭКГ, напоминающие картину инфаркта миокарда.
Поражение почек при ССД проявляется различными клиническими вариантами. Наиболее часто встречается склеродермическая нефропатия, которая на протяжении многих лет выражается лишь незначительной протеинурией, эритроцитурией, реже -лейкоцитурией. Функция почек при этом заметно не страдает. Редко встречается второй тип почечной патологии-истинная склеродермическая почка. При этом у больных наблюдается быстрое и необратимое развитие почечной недостаточности, значительно и стойко повышается артериальное давление.
Неврологическая симптоматика не очень свойственна ССД. Наиболее характерны полиневритический синдром и вегетативные расстройства, в основе которых лежат сосудистые расстройства и дегенеративные изменения нервной системы из-за чрезмерного разрастания соединительнотканных элементов.
Из общих проявлений при ССД наблюдается субфебрилитет, потеря массы тела, слабость, повышенная утомляемость.

ДИАГНОСТИКА.
Лабораторные данные. Больным ССД свойственно отсутствие выраженных изменений лабораторных показателей. Возможно наличие умеренной нормохромной анемии, лейкоцитоза, умеренного повышения СОЭ. Нередко выявляются гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия. У 1/3 больных обнаруживается ревматоидный фактор в низких или средних титрах, у 70 % больных - антинуклеарные антитела. При ССД выявляется преимущественно крапчатый и нуклеолярный типы иммунофлюоресценции.
Ранняя диагностика ССД трудна и базируется на анализе клинических проявлений. Наличие у больного синдрома Рейно, суставного синдрома или склеродермического поражения кожи позволяет\'заподозрить заболевание. Для уточнения диагноза следует провести лабораторные исследования, рентгенографию кистей, рентгенографию органов грудной клетки с контрастированием пищевода, ЭКГ, эхокардиографию, биомикроскопию сосудов конъюнктивы, капилляроскопию. Показано проведение кожной биопсии. Участок кожи для исследования берется с пальцев кистей или нижней трети предплечья.
Дифференциальная диагностика ССД проводится с эозинофилъным фасциитом, другими диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом, псевдосклеродермическими состояниями и болезнью Рейно.