Склеродермия - модель локального и генерализованного фиброза.

Профессор Н.Г.Гусева
(Институт ревматологии РАМН)

За последние 40 лет произошла огромная эволюция в представлениях о системной склеродермии, которая лишь в середине настоящего столетия вошла в круг ревматологических проблем, а в настоящее время может быть охарактеризована как хорошо изученная с клинических позиций яркая нозологическая форма и уникальная модель фиброза. Изучение системной склеродермии и склеродермической группы заболеваний в целом открывает все новые грани интимных механизмов фиброзообразования, мембранной патологии, взаимосвязи соединительнотканных, иммунных и микроциркуляторных нарушений, роли иммуногенетических и внешнесредовых факторов в развитии фиброза.

В качестве небольшой исторической преамбулы можно условно выделить следующие основные этапы развития учения о склеродермии:

1. длительный (более 300 лет) «дерматологический» этап с введением в начале XX в. представлений об ограниченной (очаговой) и генерализованной склеродермии.
2. «терапевтический» этап (со II половины XX в.), когда после появления концепции Клемперера о коллагенозах начался своеобразный бум в развитии учения о системных заболеваниях соединительной ткани, введены термины «системная склеродермия», «системный прогрессирующий склероз» и началось интенсивное изучение системной склеродермии с общеинтернистских позиций.
3. «патогенетический» этап. В этот период времени изучаются механизмы развития болезни, особенности фиброзообразования, нарушения микроциркуляции, иммунитета; разрабатывается патогенетическая терапия системной склеродермии.
4. «экологический» этап. Стали рассматриваться проблемы взаимоотношений экологии и склеродермической группы болезней.

Подводя итоги 40-летней деятельности Института ревматологии РАМН, необходимо подчеркнуть, что большой вклад в изучение проблемы системной склеродермии внесла отечественная медицина, в первую очередь многолетние исследования, проводившиеся в Институте ревматологии (возглавляемом академиками АМН А.И.Нестеровым и В.А.Насоновой с 1970 г. по настоящее время).

Начало нашей работы по проблеме системной склеродермии относится к концу 50-х годов, когда больные с колоссальным трудом набирались для общетерапевтического обследования по всей Москве из дерматологических, неврологических и других стационаров, где после многократных ошибочных диагнозов ставился или предполагался диагноз склеродермии. При этом наблюдались в основном тяжелые формы заболевания (1/2 больных имели инвалидность I и II группы, большинство из них погибли уже в ближайшие годы). Целенаправленное изучение общих, периферических и висцеральных проявлений системной склеродермии выявило большой полиморфизм клинической картины и изменило в целом представления о болезни, что нашло отражение в ряде публикаций.

Многие исследования, проводившиеся в Институте ревматологии, носили приоритетный характер, сохранили значение до настоящего времени, получили подтверждение и развитие при использовании современных технологий и накопленного опыта.

Следует подчеркнуть, что из всей группы так называемых коллагенозов именно системная склеродермия сохранила признаки коллагеновой болезни, ибо изменения в сфере метаболизма коллагена и других компонентов соединительной ткани оказались ведущими в развитии генерализованного фиброза, который определяет своеобразный клинический и морфологический облик заболевания.

Хорошо известно характерное поражение кожи, откуда возникло название «склеродерма» и появились литературные аналоги: «шагреневая кожа», «человек-мумия» французских авторов и «Живые мощи» И.С.Тургенева, где дано замечательно точное и художественное описание болезни. «...Передо мною лежало живое человеческое существо, но что это было такое? Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая - ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать - только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки тоже бронзового цвета. Я вглядываюсь попристальнее: лицо не только не безобразное, даже красивое, - но страшное, необычайное. И тем страшнее кажется это лицо, что по нему, по металлическим его щекам, я вижу - силится...силится и не может расплыться улыбка».

В основе индурации кожи (склеродактилия, маскообразность, генерализованные изменения), столь поразившей воображение писателя, лежит фиброз.

Именно в зависимости от распространенности поражения кожи в международной классификации выделяют диффузную и лимитированную клинические формы системной склеродермии, что в значительной мере обусловлено тем, что заболевание за рубежом изучается как в ревматологических, так и в дерматологических центрах.

Проведенные нами исследования показали, что поражение кожи является частым (93% больных) и характерным, но не всегда ранним и строго обязательным проявлением системной склеродермии. Так, среди наблюдавшихся больных лишь у 1/3 изменения со стороны кожи были начальными признаками заболевания. В последующем выделена преимущественно висцеральная форма заболевания, диагностика которой все еще достаточно сложна.

Наиболее частым первым признаком системной склеродермии оказался синдром Рейно (95% больных). Проведенные в Институте ревматологии клинико-морфологические исследования выявили характерное для системной склеродермии генерализованное поражение мелких артерий и артериол, нарушения микроциркуляции, обусловливающие синдром Рейно; ишемические и некротические изменения, как периферические, так и висцеральные. Высказано предположение о наличии эквивалента синдрома Рейно в легких, сердце, почках, что позже стало активно обсуждаться в зарубежной литературе и доказано современными методами исследования.

Последующее введение широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа позволило использовать наличие характерных для системной склеродермии изменений капилляров в ранней и дифференциальной диагностике системной склеродермии с другими заболеваниями соединительной ткани и болезнью Рейно.

Уже на первом этапе изучения заболевания обращено внимание на большую частоту поражения опорно-двигательного аппарата при системной склеродермии, нередко приводящего к инвалидизации больных. Это склеродермический полиартрит, остеолиз, кальциноз, что вместе с поражением кожи и синдромом Рейно создает картину характерного для системной склеродермии «периферического» симптомокомплекса. Впервые наряду с характерным индуративным полиартритом и периартритом с развитием фиброзных контрактур выделен ревматоидноподобный полиартрит у больных системной склеродермией, отмечена также возможность развития у них полимиозита. Совместно с французскими коллегами (проф. F.Delbarre и др.) изучался перекрестный (overlap) с другими заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, дерматомиозит, полимиозит, СКВ) синдром системной склеродермии, который мы выделяем теперь как особую клиническую форму. Следует отметить, что число больных с overlap-синдромом в последние годы увеличилось.

К 60-м годам относятся первые работы по клинико-рентгенологической, функциональной и морфологической характеристике поражения легких при системной склеродермии: выделены основные формы патологии, функциональные нарушения - снижение диффузионной емкости, рестриктивный тип поражения, уменьшение сосудистого объема легких по данным гамма-радиографии (Э.С.Мач), динамичность процесса, корреляция выраженности пневмофиброза с активностью заболевания; целесообразность использования кортикостероидов при активном и прогрессирующем поражении (фиброзирующем альвеолите, по современной терминологии). Все эти положения были подтверждены и дополнены в последующем при появлении специальных методов исследования: бронхоальвеолярного лаважа с изучением клеточного и медиаторного компонентов воспаления и компьютерной рентгеновской томографии, способствовавших уточнению биологической сущности процесса и диагностике двух патологических состояний - фиброзирующего альвеолита и базального пневмофиброза.

Уже на начальном этапе исследований также выявлен сосудистый компонент поражения легких при системной склеродермии с развитием легочной гипертензии. Эти данные нашли подтверждение при использовании современных методов исследования и учитываются при проведении дифференцированной терапии больных системной склеродермией.

Следует подчеркнуть приоритетные исследования, проводившиеся в Институте ревматологии в области кардиальной патологии: на основании клинических и морфологических исследований выявлены большая частота и прогностическая значимость поражения сердца при системной склеродермии с превалирующими изменениями миокарда по типу склеродермического кардиосклероза (Н.Г.Гусева, Н.Н.Грицман). Показана возможность развития панкардита - комбинированного поражения миокарда, перикарда и эндокарда с характерным преобладанием процессов фиброза. Впервые обращено внимание на нередкое поражение париетального и клапанного эндокарда с формированием склеродермических пороков сердца. Детально изучены нарушения ритма и проводимости (Г.П.Котельникова); рентгенологические особенности склеродермического сердца (В.Шанина). Выявленные закономерности подтверждены и детализированы в дальнейшем при использовании современных неинвазивных методов (холтеровский мониторинг, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, вентрикулография и др.) и анализе большого морфологического материала, позволяющих дифференцировать процессы фиброза и очагового некроза миокарда, обусловленного поражением микрососудов. Это направление исследований оказалось чрезвычайно важным в настоящее время, когда кардиальная патология нередко выходит на первый план, особенно в случаях внезапной смерти больных системной склеродермией.

Поражение пищеварительного тракта уже в 60-70-е годы выделено нами как одна из характерных локализаций склеродермического процесса, имеющая диагностическое и прогностическое значение Помимо нередко превалирующих изменений со стороны пищевода, описаны склеродермический дуоденит, поражение кишечника, синдром нарушения всасывания и частичной непроходимости. Разработаны рентгенологические методы оценки выраженности и стадии склеродермического эзофагита (А.И.Саваровский). Следует отметить и первые детальные работы по клинико-морфологической характеристике поражения печени при системной склеродермии, сохраняющие значение до настоящего времени (З.Г.Апросина, Н.Г.Гусева).

Серия работ посвящена клинико-морфологической и функциональной характеристике нефропатии при системной склеродермии, особенно ранее фатальной «истинной склеродермической почке» - основной причине смерти больных с быстро прогрессирующей системной склеродермией. Выделены основные варианты склеродермической нефропатии, изучен генез патологии (Н.В.Аникина). Выявлена корреляция нарушений микроциркуляции, ренальных функций и морфологических изменений (биопсия), включая состояние ультраструктурных признаков поражения почек, что послужило основанием для разработки эффективной терапии. В настоящее время, согласно нашим наблюдениям и данным зарубежных авторов, поражение почек (особенно острая склеродермическая нефропатия) встречается реже, что позволяет предполагать превентивный эффект современной фармакотерапии.

При анализе полиморфной клинической картины и особенностей семиотики заболевания разработаны диагностические критерии системной склеродермии, которые в отличие от предложенных за рубежом, преимущественно дерматологических критериев, ориентированы на заболевание в целом. С учетом частоты и специфичности выделены основные («большие») и дополнительные («малые») диагностические признаки заболевания. К основным отнесены синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, суставно-мышечный синдром, синдром Тибьержа- Вейссенбаха (кальциноз), остеолиз, базальный пневмосклероз, крупноочаговый первичный кардиосклероз, склеродермическое поражение пищеварительного тракта и истинная склеродермическая почка. В настоящее время для диагностики используются лабораторные тесты на специфические для системной склеродермии антицентромерные и антитопоизомеразные антитела, а также признаки системной склеродермии, выявляемые при капилляроскопии.

Изучение проблемы системной склеродермии оказалось важным как в клиническом, так и в теоретическом плане, поскольку сложный патогенез заболевания затрагивает ряд общебиологических проблем, в первую очередь - процессы коллагено- и фиброзообразования, которые широко представлены в физиологии (начиная с эмбриогенеза) и особенно патологии человека.

Болезнь привлекала внимание теоретиков (биологов, биохимиков) как уникальная природная модель локального и генерализованного фиброза. В мире, особенно в США и Финляндии, создаются научные центры по изучению молекулярных механизмов фиброзообразования на модели склеродермии, в коже, культуре фибробластов больных, на отдельных экспериментальных моделях. Это направление успешно развивается и в Институте ревматологии (лаборатория биохимии соединительной ткани, руководитель - д-р биол. наук. А.Ф.Панасюк), где в 80-90-е годы выполнен ряд интересных научных исследований по механизмам фиброза при системной склеродермии. Выявлено, что в основе фиброза при системной склеродермии лежат повышение биосинтеза коллагена и неофибриллогенез, фенотипически устойчивая гиперфункция фибробластов, дефектность мембранной рецепции, увеличение концентрации фибронектина («фибронектиновая шуба») и других компонентов межклеточного матрикса. Обнаружены структурные изменения мембран с увеличением содержания фосфолипидов, снижением уровня и изменением состава ганглиозидов, что подтверждает функциональную и структурную дефектность мембран, рецепции и обусловливает относительную автономность фибробластов при системной склеродермии.

Содержание фосфолипидов и ганглиозидов фибробластов в монослойных культурах кожи больных системной склеродермией и здоровых доноров.

SM - сфингомиелин, PCh - фосфатидилхолнн, PS - фосфатндилсерин, PJ - фосфатидилинозит, РЕ - фосфатидилэтаноламии, TP - суммарные фосфоли- пиды, TG - суммарные ганглиозиды

Часть этих работ, как и наши клинико-биологические исследования маркеров метаболизма коллагена при системной склеродермии, проводилась в комплексе с учеными лаборатории Университета Оулу (Финляндия), возглавляемой профессором K.Kivirikko. Выявлено повышение содержания аминотерминального пропептида проколлагена III типа (PIIINP), фрагмента Р1 ламинина и галактозилглюкозилтрансферазы (GGN), коррелировавших в известной степени с активностью системной склеродермии.

Принципиально важное значение имеют новые данные о клеточной и молекулярной биологии фиброза при системной склеродермии. Обнаружены тесная взаимосвязь и участие по крайней мере 6 основных видов клеток в развитии склеродермического процесса. Помимо фибробластов, активное участие при системной склеродермии принимают такие полипотентные клетки, как эндотелий и гладкомышечные с их функциональной способностью к вазоконстрикции и фибробластной активностью, иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоциты и моноциты), тучные клетки, играющие важную роль в активации эндотелия и фибробластов, и тромбоциты как источник факторов роста и других цитокинов, высвобождающихся при дегрануляции. Межклеточная кооперация осуществляется рядом медиаторных систем, включая молекулы адгезии (селектины, ELAM-1, VCAM-1 и ICAM-1); факторы роста - трансформирующие, тромбоцитарные и фибробластные (TGF, PDGF, FGF); фактор некроза опухоли (ФНО-), эндотелин-1 и другие вазоактивные пептиды; интерфероны и интерлейкины 1, 2, 4, 6 и 8, часть из которых обладает потенциальным фиброгенным эффектом. Изучение этих факторов перспективно с позиций выявления новых направлений фармакотерапии заболевания.

Следует подчеркнуть и значительный прогресс иммунологических исследований, иллюстрирующих важную роль клеточных и гуморальных факторов иммунитета в развитии системной склеродермии, уже в 80-х годах разрушивших миф об иммунологической инертности заболевания. Несомненно, важна роль иммунокомпетентных клеток в формировании фиброза. Иммунное воспаление - клеточная инфильтрация с активным участием иммунокомпетентных клеток - предшествует развитию быстро прогрессирующего фиброза в дерме при системной склеродермии [Fleishmayer Р., 1983; Kottinen, 1992, и др.]. Аналогичные клинико-морфологические изменения мы видим в суставах, мышцах, фасциях и, наконец, в легких - при фиброзирующем альвеолите, что обосновывает более активное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов у этой категории больных наряду с антифиброзной терапией.

Отмечается «прорыв» и в отношении изучения изменений гуморального иммунитета. Выявлены большая частота и разнообразие аутоантител при системной склеродермии, главным образом антинуклеарных и антинуклеолярных. Наряду с высоким процентом антиядерных антител (до 96%) идентифицированы специфические для системной склеродермии аутоантитела: антицентромерные (АДА), антитопоизомеразные (АТА) или анти-Sс1-70 и анти- нуклеолярные анти-РНП, антитела к PM-Scl-полимеразе I, анти-Th-антитела и др. Обращено внимание на наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к миелопероксидазе у части больных с активной системной склеродермией, при быстро прогрессирующем гломерулонефрите с почечной недостаточностью, при лечении D-пеницилламином.

АЦА обнаруживаются у 25-50% больных системной склеродермией, преимущественно при лимитированном поражении кожи и хроническом течении, а ATA (Scl-70) - при диффузном поражении кожи и быстро прогрессирующем течении системной склеродермии. Антитела к рибонуклеопротеину чаще встречаются при подостром течении и перекрестных формах: так, для сочетания системной склеродермии с полимиозитом более характерны анти-PM-Scl, анти-Ul RNP, U3 RNP-антитела.

Еще больший интерес и практическую значимость представляют ориентировочные корреляции, установленные между специфическими для системной склеродермии аутоантителами, генетическими маркерами и определенными клиническими формами системной склеродермии, требующие дальнейшего изучения и уточнения.

Аутоантитела, генетические маркеры и клинические особенности системной склеродермии

Аутоантитела к антигенам

HLA

Клинические особенности

Антитопоизомеразные к Scl-70 (топоизомераза I)

DR5 (DR11)
DR3/DR52
DQ7

1. Диффузная системная склеродермия
2. Быстро прогрессирующее течение
3. Фиброз легких

Антицентромерные (центромеры)

DR1,
DR11,
DQB1,
DR4

1. Лимитированная ссд
2. Медленно прогрессирующее течение
3. Легочная гипертензия

Анти PM-Scl

DR3/DR52

Overlap системная склеродермия - полимиозит (дерматомиозит)
Подострое течение
Поражение мышц

Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности к заболеванию, что ранее аргументировалось наличием семейных случаев системной склеродермии и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных системной склеродермией. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с системной склеродермией: HLA-A9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52, С4А и др., варьирующее в разных популяциях.

При исследовании русской популяции на материале наблюдавшихся нами 60 больных системной склеродермией выявлены достоверное повышение встречаемости HLA-A10, В8 и DR5 и снижение В27-антигенов. Ассоциация с антигеном А10 была выше при хроническом течении и при поражении легких, а с DR5 - при остром и подостром течении (по сравнению с хроническим); ассоциация с В8 отмечена у больных с более ранним началом заболевания.

Выявленные клинико-иммуногенетические ассоциации позволяют предполагать, что носительство определенных HLA-антигенов предрасполагает к продукции различных свойственных системной склеродермии аутоантител и формированию соответствующих клинических синдромов и субтипов заболевания.

Возвращаясь к проблемам фиброза, подчеркнем, что наличие HLA DR5, DR3 аллелей и антитопоизомеразных антител (Scl-70) коррелирует с быстро прогрессирующим фиброзом, который является прерогативой острого («злокачественного») течения системной склеродермии: диффузный фиброз кожи и внутренних органов развивается в первые 2 года болезни.

Другие варианты течения системной склеродермии - подострое и хроническое - имеют свои характерные клинические, иммунологические и генетические особенности.

Основные варианты течения были выделены нами ранее на основании клинико-морфологических исследований и изучения эволюции системной склеродермии. В настоящее время в связи с выявлением клинико-иммуногенетических корреляций считаем возможным предложить концепцию генетически обусловленных альтернативных вариантов течения: с преобладанием фиброза - при остром быстро прогрессирующем течении, иммунного воспаления - при подостром и сосудистой патологии - при хроническом течении системной склеродермии. Выделенные варианты течения уже сейчас являются основой дифференцированной патогенетической терапии заболевания. В будущем специфические иммунологические тесты и HLA-типирование, по-видимому, явятся основой доклинической диагностики и прогнозирования. Это принципиально важно для больных системной склеродермией, особенно при быстропрогрессирующем течении и генерализованном фиброзе, где максимально ранняя диагностика и активная («агрессивная») терапия с использованием «болезньмодифицирующих» средств может предотвратить неблагоприятный исход заболевания.

Сегодня мы отмечаем значительный прогресс в диагностике и лечении заболевания: современная и своевременная патогенетическая терапия позволяет корригировать, а иногда и предотвратить развитие тяжелых висцеральных поражений, что наиболее очевидно на примере истинной склеродермической почки.

В настоящей лекции я не буду останавливаться на комплексном лечении системной склеродермии, результаты которого неоднократно публиковались и широко используются во врачебной практике. Подчеркну лишь некоторые особенности современной терапии. Так, наряду с D-пеницилламином и другой антифиброзной терапией при активной системной склеродермии (быстрое прогрессирование, наличие клинических и лабораторных признаков активности) целесообразно использование циклофосфамида и других иммунодепрессантов. Среди сосудистых препаратов, кроме уже зарекомендовавших себя Са-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, следует отметить как наиболее эффективный при тяжелых ишемических нарушениях вазапростан, который обладает многогранным активным действием на разные звенья патологического процесса, на периферическую и, очевидно, висцеральную циркуляцию. В перспективе, несомненно, будут использованы новые биологические агенты и средства лечения, апробируемые пока в эксперименте.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые при лечении системной склеродермии, нельзя обойти молчанием тенденцию роста заболеваний склеродермической группы. Тревожные экологические проблемы века оказались в тесном соприкосновении с патологией соединительной ткани человека и проблемой фиброза, что позволяет выделить «экологический» этап в развитии учения о склеродермии. Обращено внимание на появление различных вариантов индуцированной склеродермии и близких состояний, обусловленных воздействием следующих продуктов: хлорвинила, органических растворителей, блеомицина, силиконовых материалов, «токсического масла» и др. Реальность этих форм, их распространение в различных странах мира и необходимость разработки превентивных мер обусловили включение индуцированной склеродермии в современные международные и отечественную классификации, куда входят также выделенные ранее диффузный эозинофильный фасциит, склеродерма Бушке, мультифокальный фиброз, паранеопластическая склеродермия.

Общей доминантой заболеваний склеродермической группы является развитие локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов. К сожалению, приходится констатировать, что диагностика заболеваний склеродермической группы явно недостаточна. Необходимы дальнейшее изучение заболеваний этого круга с клинических позиций, их ранней и дифференциальной диагностики, разработка диагностических критериев, методов лечения и профилактики. Вместе с тем следует подчеркнуть, что эта группа заболеваний открывает новую страницу в изучении фиброза, соединительнотканной и общей патологии.

Представляет, например, интерес, что не только распространенность, но и локализация фиброза, его аффинитет в отношении разных органов и тканей при этих заболеваниях различен и в значительной степени определяет клинические особенности и своеобразие нозологий. Так, при диффузном эозинофильном фасциите (ДЭФ) инфильтративно-фиброзные изменения локализуются преимущественно в фасциях и подлежащих тканях, что клинически проявляется глубокой индурацией в области предплечий и голеней, а для склеродермы Бушке характерно индуративное поражение тканей шеи и лица, верхнего отдела грудной клетки, плечевого пояса с преобладанием патологических изменений в подкожной клетчатке. При мультифокальном фиброзе в патологический процесс вовлекаются серозные оболочки, ткани средостения, ретроперитонеальной области и др.; при склеродермическом паранеопластическом синдроме нередко наблюдается развитие фиброза периартикулярных тканей; при химически индуцированной склеродермии преобладает поражение кистей и легких.

Заслуживает внимания и тот факт, что развитию ДЭФ нередко предшествует необычная или чрезмерная физическая нагрузка, склеродерме Бушке - инфекция верхних дыхательных путей, а зонами первого контакта с «химией» при индуцированной склеродермии являются кожа кистей и органы дыхания.

Можно думать о своеобразном микротравматизме и неспецифической локальной стимуляции воспалительно-фиброзных изменений через взаимодействие активированных лимфоцитов, эндотелия, фибробластов, тучных клеток и продуцируемых ими медиаторов. В этом случае клиническая гетерогенность и преимущественная топология фиброза могут быть связаны (в большей или меньшей степени) с триггерными механизмами развития отдельных клинических форм склеродермической группы болезней.

Другие «экологические» факторы фиброза - алиментарные и медикаментозные - иллюстрируют эпидемия «испанского токсического масляного синдрома», сравнительно недавно описанная «эозинофильная миалгия», частично - мультифокальный фиброз, где доказана роль L-триптофансодержащих продуктов и добавок.

Следует также иметь в виду, что индуцированная склеродермия представляет собой яркую модель взаимосвязи экзогенных и генетических факторов в формировании патологического процесса с избыточным фиброзообразованием, как это доказано, в частности, при «хлорвиниловой» склеродермии, которая в свою очередь иллюстрирует вклад экогенетических патологических реакций в генез ревматических заболеваний.

Таким образом, склеродермическая группа болезней дает исключительные возможности исследования различной топологии фиброза, роли триггерных агентов, взаимодействия внешнесредовых и эндогенных факторов, вклада генетической предрасположенности в развитие патологии, что может быть основой профилактики и разработки этиотропных подходов к лечению в будущем.

В заключение разрешите кратко остановиться на основных итогах и перспективах развития учения о склеродермии: с чем мы идем в XXI век?

К концу XX века можно констатировать:

1. Прогресс в изучении патогенеза системной склеродермии.
2. Успехи в диагностике и лечении системной склеродермии.
3. Рост заболеваний склеродермической группы (проблема экологии и фиброза).

В качестве перспектив выделим по крайней мере 5 важнейших направлений.

1. Клиническое изучение заболеваний склеродермической группы: ранняя и дифференциальная диагностика (собственно нозологий и субтипов), разработка диагностических критериев и адекватных терапевтических программ.
2. Изучение триггерных факторов и возможностей их элиминации как основы этиотропных подходов к терапии заболеваний склеродермической группы.
3. Генетические исследования; выделение диагностических и прогностических HLA-маркеров, групп риска (основы профилактики, доклинической диагностики, прогнозирования).
4. Дальнейшее изучение молекулярных основ фиброза, клегочно-лигандных систем с выявлением новых точек приложения фармакотерапии при системной склеродермии и близких состояниях.
5. Разработка новых биологических методов лечения («инновационная терапия»): моноклональные антитела, трансплантация аутологичных стволовых клеток и др.

Склеродермическая группа болезней в целом представляет собой уникальную модель изучения механизмов фиброзообразования и других вопросов фундаментальной и клинической ревматологии, которые могут быть использованы в общей биологии и медицине.