СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ
Системная склеродермия (СС) - диффузное заболевание соединительной ткани, возникающее вследствие системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических изменений кожи и внутренних органов, а также поражений сосудов, напоминающих облитерирующий эндартериит.
Частота - 2,7-12 случаев на 1 млн населения. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры, возможно, вследствие длительной экспозиции силикатной пыли. Преобладающий возраст - 30-60 лет. Преобладающий пол - женский (3:1).
Этиология неизвестна
Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у пациентов, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L-триптофан-индуцированном синдроме эози-нофильной миалгии.
Генетические аспекты
Ассоциация с Аг HLA-10, -В35, -Cw4 в общей группе пациентов со СС и с Аг HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет Более чем у 90% больных СС отмечены хромосомные нарушения: разрыв хроматид, наличие краевых фрагментов и кольцевых хромосом.
Патогенез
Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (однако у некоторых больных СС выделен сывороточный цитотоксический фактор) ведёт к агрегации тромбоцитов, фиброзу с нарушением эластичности сосуда. Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангиотен-зиновой системы приводит к порочному кругу вазоконстрикции. Активированные тромбоциты высвобождают факторы, увеличивающие проницаемость сосудов, и факторы-прокоагулянты Фиброз тканей считают результатом стимуляции фибробластов в условиях интерстициального отёка Особенности клеточного иммунитета: соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры увеличено. Т-лимфоциты, сенсибилизированные к изменённым эндотелиальным Аг, вырабатывают лимфокины, активирующие макрофаги. Монокины стимулированных макрофагов, в свою очередь, повреждают эндотелий и стимулируют фибробласты Особенности гуморального иммунитета: образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. AT Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах СС, AT к центромерам - при CREST-синдроме, нуклеолярные AT - при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с полимиозитом.
Клиническая картина
Отличия диффузной и ограниченной форм СС.
Диффузная форма СС Характерны поражение кожи про-ксимальнее лучезапястных суставов и наличие AT Scl-70 Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при ограниченной форме. Чаще страдают почки, развивается фиброз лёгких.
Ограниченная форма СС известна также под названием синдром CREST-синдрома (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [fieynaud], нарушения историки пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia]) Характерно изменение кожи конечностей и лица Часто обнаруживают антицентромерные AT Поражения внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Исключение - рано развившаяся лёгочная гипертёнзия вследствие облитерации лёгочных артерий. Фиброзирование лёгких может появиться через несколько десятилетий.
Синдром Рейно (с. 838) возникает у 85% пациентов при диффузной и у 95% пациентов при ограниченной СС. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с поражением почек.
Поражение кожи находят у 95% пациентов. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за повышением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями Двусторонний отёк кистей, затем утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме - быстрое распространение на грудь и живот, при ограниченной изменения касаются только пальцев и лица Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), - синдром Тибъерже-Вайссенбаха Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, - изменения цвета кожи по типу соль с перцем. Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопецйи.
Поражение суставов Более 50% пациентов СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм) На ранних стадиях заболевания может развиться мягкий воспалительный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности Тен-досиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении Сгибательные контрактуры Остеолиз ногтевых фаланг.
Поражение мышц Диффузная мышечная атрофия Невоспалительный мышечный фиброз Воспалительная миопатия, клинически сходная с полимиозитом (вариант перекрёстного синдрома).
Поражение ЖКТ Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Бёрретта). Нарушения историки пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения коллагеном ГМК нижней трети пищевода, поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдрои мальабсорбции Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.
Поражение печени. Первичный билиарный цирроз встречают при CREST-синдроме.
Поражение лёгких Базальный, а затем диффузный пневмо-фиброз. Интерстициальные поражения лёгких возникают вследствие фиброзирования перибронхиальных и периаль-веолярных тканей. Больные жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке Сухой плеврит Лёгочная гипертёнзия в отсутствие интерстициального фиброза.
Поражение сердца Левожелудочковая недостаточность Миокардиальный фиброз - редко Миокардит - редко, в основном у пациентов с симптоматикой полимиозита Острый перикардит (чаще как эхокардиографическая находка) Эндокардит с формированием порока (крайне редко) Стенокардия появляется вследствие фиброзного повреждения венечных артерий.
Поражение почек ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим стимулом (повышение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство) Злокачественная артериальная гипертёнзия Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом: протеи-нурия у 30% больных СС. Изменения мочевого осадка минимальны ХПН как исход гломерулонефрита.
Поражение нервной системы Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно Невропатии черепных нервов - редко.
Синдром Шёгрена.
Поражение щитовидной железы Тиреоидит Хашимбто Фиброзная атрофия.
Лабораторные исследования
Умеренное повышение СОЭ Гипергаммаглобулинемия, РФ обнаруживают в 30% случаев Анти-нуклеарный фактор обнаруживают в 80% случаев. Наличие AT к ДНК нехарактерно Склеродермические AT: Scl-70, антицентромерные, нуклеолярные AT.
Рентгенологическое исследование
Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дила-тация и атония желудка и кишечника Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких.
Дифференциальный диагноз
Очаговая склеродермия Бляшеч-ная, каплевидная Линейная: полосовидная, типауйара саблей Химически индуцированные синдромы Поливинилхлорид (индурация кожи, остеолиз ногтевых фаланг, синдром Рейно, лёгочный фиброз) Блеомицин (пятна и узлы на коже, фиброз) Пентазоцин (древовидная индурация кожи, фиброз мышц и контрактуры) Токсический масляный синдром, связанный с употреблением фальсифицированного оливкового масла (отёк и индурация кожи конечностей, артралгии, миалгии, повышение температуры тела, синдром Шёгрена, лёгочная гипертёнзия) Эозинофильный фасциит (изменение кожи дистальных отделов конечностей по типу апельсиновой корки, полиартрит, синдром запястного канала, эозинофилия; поражения внутренних органов не описаны) Синдром эозинофилии-миалгии, связанный с приёмом L-триптофана Склеродермоподобный синдром, возникающий после имплантации силиконового протеза молочной железы Склередема Бушкё (отёчно-индуративные изменения кожи шеи и лица, дисталь-ные отделы конечностей не поражаются, синдром Рейно отсутствует, висцеральные поражения нехарактерны) Паранеопластический скле-родермоподобный синдром (чаще склеродерма предшествует опухоли, чем опухоль склеродерме, наиболее частая локализация опухоли -лёгкие) Реакция трансплантат против хозяина у пациентов с трансплантацией костного мозга Склеродерма у взрослых на фоне сахарного диабета или у детей на фоне стрептококковой инфекции (быстро прогрессирующая индурация кожи лица, волосистой части головы, шеи, проксимальных отделов нижних конечностей).
Диагностические критерии (Masi AT et al, 1980).
Большие критерии - проксимальная склеродерма, симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.
Малые критерии Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу сотового лёгкого. Связь лёгочных изменений с первичным поражением лёгкого отсутствует.
Для постановки диагноза необходимо наличие либо большого критерия, либо, по крайней мере, 2 малых. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%.
ЛЕЧЕНИЕ
В ранней стадии заболевания (акросклероз и феномен Рейно) нет необходимости в активной терапии. Рекомендуют избегать стрессов, прекратить курение, исключить профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, вибрацию). Показаны тепловые процедуры и парафиновые аппликации на кисти.
При синдроме Рейно - см. Синдром Рейно.
При активной прогрессирующей СС Пеницилламин 250-500 мг/сут (до 1 200мг/сут) в течение 12 мес и более. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеи-нурия, гиперчувствительность) необходимо снижение дозы или отмена препарата Колхицин 5-10мг/нед в течение 1-2 лет Глюкокортикоиды показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммуноло-гической активности и неэффективны при фиброзно-склеро-тической трансформации тканей. С осторожностью назначают при инфекциях, язвенной болезни, сахарном диабете, психических нарушениях, артериальной гипертёнзии.
При поражениях ЖКТ При поражении пищевода - частое дробное питание Кровать с приподнятым головным концом Антациды на ночь Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин по 150 мг 2 р/сут). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение Эрадикационная терапия - см. Гастрит При первичном билиарном циррозе - пеницилла-мин 250-1 000 мг/сут, для купирования зуда - холести-рамин 4-16 г/сут.
При поражении лёгких - пеницилламин, преднизолон 40-60 мг/сут.
При перикардите - преднизолон 30-40 мг/сут.
При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, мочегонные средства, диета с низким содержанием поваренной соли.
При поражении почек с артериальной гипертёнзией - капо-тен (каптоприл) 12,5-50 мг 3 р/сут, эналаприл 10-40 мг/сут.
При поражении суставов - НПВС (см. Артрит ревматоидный).
При поражении мышц по типу полимиозита Преднизолон 40-80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 12 мес При кальцификации - колхицин 0,5мг 2 р/сут, солевые компрессы.
При поражении кожи Аппликации 33-50% р-ра диметилсуль-фоксида (димексида) на 20-30 мин ежедневно. Курс лечения - 20-30 аппликаций, повторные курсы через 2-3 мес Суль-фатированные гликозаминогликаны в мазях.
Санаторно-курортное лечение: при преобладании кожных изменений - грязевые аппликации, рапные ванны, при сосудистых и кожно-суставных изменениях - радоновые и углекислые ванны.
Возрастные особенности. У детей СС встречают значительно реже. Иногда ювенильный хронический артрит протекает со склеродермеподобным синдромом и синдромом Рейно, основным отличием считают наличие эрозивных изменений в суставах. Беременность. Течение СС улучшается при низкой активности и ухудшается при высокой активности заболевания. Следует учитывать состояние функций жизненно важных органов при решении вопроса о сохранении беременности.
Синонимы Склеродермия генералиэованная Склеродермия диффузная Склеродермия универсальная Склероз системный прогрессирующий
См. также Склеродермия, Склеродермия отёчная
Сокращение. СС - системная склеродермия
МКБ. М34 Системный склероз
